Fisiopatologia del dolor

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Slide 1 : Dra. Gimena Amaya DOLOR
Slide 2 : INTRODUCCIÓN Una de las causas más nobles del ser Humano y el profesional de salud es la de tratar el dolor. Es el síntoma más común de las enfermedades que aqueja a las personas por las cuales busca atención médica. El dolor también es un problema físico, psicológico y social, que puede afectar el desenvolvimiento y la conducta normal de un individuo. La importancia del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del individuo, es un mecanismo de protección que aparece cada que hay una lesión real o parcial en cualquier parte del organismo.
Slide 3 : DEFINICIÓN El dolor es una sensación básicamente desagradable referida al cuerpo que representa el sufrimiento producido por una percepción psíquica de una lesión real o una amenaza de lesión.
Slide 4 : PRINCIPIOS BASICOS PARA LA PRSENCIA DEL DOLOR Experiencia Privada y subjetiva El dolor no es una sensación pura Es proporcional a la intensidad del estímulo Incluye la cualidad afectiva Solo la inervación aferente percibe el dolor Factores psicológicos influyen
Slide 5 : CLASES DE DOLOR El dolor se presenta clásicamente en dos formas: Agudo < a 15 dias Crónico > a 6 meses El dolor agudo se transmite 0.1 s después del estimulo y viaja por las fibras nerviosas de alta velocidad de conducción , dura seg, minutos a días. El dolor crónico tarda 1 seg ó mas en aparerecer y aumenta lenta y progresivamente de intensidad, persiste más allá del tiempo razonable para la curación de una enfermedad aguda, por lo que se lo relaciona con procesos patológicos crónicos.
Slide 6 : CLASES DE DOLOR Otra modalidad de clasificación del dolor es de acuerdo al tipo de vía de conducción de los impulsos dolorosos: Vía rápida: asociados con las fibras Ad, mielinizadas que tienen un diámetro de 2 a5 u y conducen los impulsos a una velocidad de 12 a 30 m /seg. Vía lenta: asociados con las fibras C no mielinizadas, con diámetros de 0.4 a 1.2 u y a una velocidad de 0.5 a 2 m/seg.
Slide 7 : ELEMENTOS ANATOMICOS QUE PARTICIPAN EN EL DOLOR Las vías involucradas en la transmisión de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados NOCICEPTORES, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son la piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, cápsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral, etc. Estos receptores a su vez transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C. Las fibras A se subdividen a su vez en los tipos a , b , g y d . De todos estos tipos, solo los tipos Ad y C conducen los impulsos nociceptivos.
Slide 8 : ELEMENTOS ANATOMICOS QUE PARTICIPAN EN EL DOLOR Las fibras tipo Ad transmiten impulsos de origen mecánico y térmico que son correlacionadas con el dolor agudo; mientras que las fibras de tipo C conducen dolor crónico que son fundamentalmente de naturaleza química. Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la médula espinal, donde se logra un alto grado de procesamiento sensitivo, que incluye la integración y selección, y diseminación de estímulos, con lo que se logra la modulación de la nocicepción y otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a nivel local, Por esta situación, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son "filtrados", es decir, modificados en sus características.
Slide 9 : ASPECTOS FISIOLOGICOS DEL DOLOR El proceso de transducción es el proceso primario en la fisiología del dolor, es llevado a cabo por los nociceptores; los cuales son activados en presencia de daño tisular o inflamación, procesos en los cuales se liberan sustancias que activan los receptores específicos de las fibras sensoriales. el efecto neto de todas estas sustancias y estímulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al potencial de acción. Los nociceptores poseen un alto umbral, cuando se alcanza éste umbral y se produce un potencial de acción, impulsos nerviosos generados son conducidos a la médula espinal donde son liberados neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vías específicas como la espinotalámica espinorreticular y espinomesencefálica llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la médula espinal.
Slide 10 : MECANISMOS DEL DOLOR Los mecanismos del dolor incluyen: Receptores periféricos que detectan el estímulo doloroso Vías por los que son transportados los impulsos ó señales dolorosas Integración de la experiencia dolorosa Reacción privada y altamente personal
Slide 11 : VIAS DE CONDUCCIÓN DEL DOLOR La principal vía neural de transmisión del dolor dentro de la vía espinotalámica es: Vía neoespinotálamica Vía paleoespinotalámica Sistema espinorreticular
Slide 12 : VIA NEOESPINOTALAMICA Caractristicas: Recibe señales de áreas pequeñas La transmisión es muy rápida Alerta lesión posible y progresiva
Slide 13 : VIA PALEOESPINOTALAMICA Características: Transmisión de amplia área receptiva. La percepción dolorosa es sorda, impresisa y urente (queimante). Multisinapsis en la línea media intratalámica.
Slide 14 : SISTEMA ESPINORETICULAR Características: Probablemente el más importante ya que asciende bilateralmente desde la médula hasta el tallo cerebral. Produce los reflejos de flexión de retirada a todos los niveles. Incrementa el estado de alerta.
Slide 15 : MODULACION DEL DOLOR Los estímulos mecánicos, eléctricos y termicos, usualmente provocan al liberación de sustancias quimicas en el ambiente tisular de los nociceptores. Estas sustancias también acompañan al proceso de la inflamación, tales como la serotonina, histamina, polipeptidos como la bradicinina. Las prostaglandinas E PgE sensibilizan las terminacones nerviosasde los nociceptores. La sustancia P ( peptido ) se encuentra en las vesículas no mielinizadas, es un neurotransmisor que estimula los elementos neuronales postsinapticos La somatostatina( peptido) que inhibe las transmisiones nociceptivas. Los reflejos espinales, que pueden afectar las terminaciones nerviosas nociceptivas e incrementar la nocicepción por ej. Producir espasmos musculares en el área de la lesión.
Slide 16 : MODULACION DEL DOLOR- SISTEMA PEPTIDERGICOS Encefalinas:( metionina y leucina ) están en las sinapsis de las fibras nerviosas del SNC, son neurotransmisores que inhiben la liberación de la sustancia P. Endorfinas: péptidos neuroactivos secretados en el cerebro, potentes que bloquean los receptores al dolor y aumentan el umbral de tolerancia al dolor.
Slide 17 : MODULACIÓN DEL DOLOR- PEPTIDOS DE LA FELICIDAD ENDORFINAS: Secretadas por el cerebro Tienen efecto sobre el humor Se localizan en el hipotálamo en el rafe bulbar, en el tracto gastrointestinal y astas post. Modulan la percepción y el mensaje doloroso, inhibiendo la respuesta nociceptiva de neuronas en el asta posterior.
Slide 18 : ORIGENES DEL DOLOR La mayor parte del dolor es causado por inflamación o lesión. Los orígenes del dolor principalmente son tres: Sistema cutáneo Sistema somático profundo Visceral
Slide 19 : ORIGENES DEL DOLOR DOLOR CUTANEO: La piel tiene una amplia red de terminaciones nerviosas, la cara, manos, y pies son las zonas más altamente sensitivas. El dolor cutáneo es generalmente caracterizado como directo, debido a que puede ser percibido directamente y con localización exacta. El dolor cutáneo es distribuido a lo largo de los dermatomas, que son segmentos dérmicos, donde cada uno es inervado por una raíz espinal, pero la distribución nerviosa se sobrepone, de donde resulta el dolor referido, por ej. T6 puede referir a T5, T7.
Slide 20 : ORIGENES DEL DOLOR DOLOR SOMATICO PROFUNDO: Es sinónimo de dolor secundario, debido a que es transmitido por fibras C. Es poco localizado, generalmente se irradia, la sensibilidad dolorosa varia de acuerdo a la estructura somática profunda, por ejm. Los vasos sanguíneos, articulaciones, huesos, periostio y nervios son extremadamente sensibles. DOLOR VICERAL: Relacionado a las cavidades corporales y sus respectivos órganos ( peritoneo, vísceras huecas, y parénquimas.
Slide 21 : CEFALALGIA La cefalalgia ó cefalea, resulta una de las molestias más frecuentes en el hombre. Su significado es poco preciso , pues su presencia puede informar enfermedades graves, o solo representa tensión o fatiga. El dolor de cabeza es una de las 10 causas por las que el paciente consulta al médico.
Slide 22 : DEFINICIÓN Y CARACTERISTICAS DE PRESENTACION Se denomina cefalea a toda sensación dolorosa localizada entre la región orbitaria y la suboccipital. Dentro las características de presentación podemos mencionar: Frecuencia Intensidad Carácter Sitio ó lugar Duración
Slide 23 : CARACTERISTICAS DE PRESENTACION FRECUENCIA: Cefaleas vasculares de tipo jaquecoso Cefaleas dependientes de contracción muscular Cefaleas dependientes de fiebre Cefaleas por tumores, meningitis y abscesos. INTENSIDAD: Cefaleas por hemorragia subaracnoidea Meningitis Migraña
Slide 24 : CARCTER: Pulsátil ( cefalalgia febril, jaqueca, por hipertensión arterial). Compresión externa ( cefalalgia por contracción muscular, por enfermedades oculares, senos paranasales). Constante y sordo ( por tumores). SITIO: Extracraneal ( la localización del dolor es precisa) Intracraneales ( el dolor puede ser referido) DURACIÓN: la migraña ( 20 a 30 min.). Cefalalgia de la meningitis ó hemorragia subaracnoidea ( un solo ataque y duración de varios días. Cefalalgia por contracción ( dura dias, semanas ó años)
Slide 25 : ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR El tejido extracraneal, principalmente las arterias Senos venosos de la duramadre y sus venas tributarias Duramadre y arterias basales Pares craneales IX, X. ESTRUCTURAS NO SENSIBLES AL DOLOR Cráneo, venas diploicas y emisarias Parénquima cerebral Revestimiento ependimario de los ventrículos Piamadre, aracnoides y plexos coroideos.
Slide 26 : MECANISMOS DE LA CEFALEA Tracción en venas y senos venosos de la duramadre ( superficie del encéfalo) Tracción de arterias meníngeas medias Distensión y dilatación de arterias intracraneales Inflamación en estructuras sensibles Tumores que causan compresión o tracción directa en pares craneales y cervicales.
Slide 27 : CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA DE LA CEFALEA VASCULARES: -Migraña - Cefaleas vasculares diversas POR CONTRACCION MUSCULAR: - Cefalea tensional - Disfunción articular POR TRACCION O INFLAMACION: - Arteritis - Cambios en la presión intracraneal - Por tumor cerebral POR LESIONES ESTRUCTURALES EXTRACRANEA: -Lesiones nasales y paranasales - Lesiones oculares - Osteoartritis cervical NEURALGIAS CRANEALES: - Trigémino, glosofaríngeo y otros
Slide 28 : CEFALEA VASCULAR Este termino se aplica a un grupo de sindromes clínicos de origen desconocido, en los cuales el paso final de la patogenia es la dilatación de una o más ramas de la carótida, que estimula las terminaciones nerviosas, que causan disminución sustancial del umbral del dolor. Sustancias como la serotonina, sustancia P, bradicinina , histamina y prostaglandinas, se consideran como causa de la patogenia de la cefalea vascular.
Slide 29 : PATRONES CLÍNICOS DE LA CEFALEA VASCULAR Migraña Clásica: Comienza con pródromos neurológicos( centellos, fotofobia, escotomas y tinitus) Puede ir precedida de mareos, depresión, ansiedad y sed. Migraña Común: Comienza sin aviso generalmente con nauseas y vómitos , pero sin signos neurologicos que precedan. Migraña complicada: Se acompaña de sintomas neurologicos, puede haber cosquilleos en manos, cara, labios,etc. Puede haber daños permanentes como la hemianoxia. Migraña en Racimo: ó cefalea histaminica, llamada tambien cefalea de Horton. Más frecuente en el hombre, inicia con dolor orbitario, unilateral, no pulsatil, hay epífora, rinorrea,ptosis y edema de las mejillas.
Slide 30 : CEFALEA POR CONTRACCIÓN MUSCULAR Es una de las formas más frecuentes de cefalalgia. Se caracteriza por ser bilateral, unilateral ó pulsatil pero constante, que abarca generalmente la región occipital . Es a menudo de larga duración y hay contracción persistente en músculos cervicales maseteros ó temporales. Los nervios que inervan a los músculos que se contraen liberan sustancias como lactato, serotonina ,bradicinina, etc. que disminuyen el umbral del dolor.
Slide 31 : CEFALALGIA INFLAMATORIA O POR TRACCION La tracción ó torsión ejercida sobre estructuras sensibles por afecciones agudas ó crónicas causan dolor, por ejm. En enfermedades intracraneales ( meningitis, arteritis, etc.) La hipertensión intracraneal produce una compresión de las estructuras vasculares y neurales de la base del cerebro( tumor o edema cerebral).
Slide 32 : CEFALEA POR LESIONES EXTRACRANEALES Se presenta por patologías oculares, de senos paranasales, dentales, lesiones de la nariz, etc. Pueden ser de diferente intensidad, por ejem. La inflamación del iris puede causar un intenso dolor a la exposición de la luz. El dolor también puede ser referido, por ejem. del glaucoma al principio se localiza en el globo ocular y cuando es intenso irradiar al nervio trigémino.
Slide 33 : CEFALALGIA POR NEURALGIAS CRANEALES Designa dolores de cabeza muy bien definidos, que aparecen por descargas súbitas y excesiva de un nervio. La mejor conocida es la del trigémino, y el dolor del herpes zoster.

 


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