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Dra. I. Fornet HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Técnicas de hemostasia: Embolización arterial

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EPIDEMIOLOGÍA

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5º

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EPIDEMIOLOGIA

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Hemorragia Masiva Obstétrica 1 HMO . 1000 partos 1ª causa de muerte materna en el mundo 11% de todas las muertes maternas HMO 14. 106 año ?1% muerte 2/3 morbilidad materna se asocia con HMO EPIDEMIOLOGIA

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Alto riesgo HMO Interconsulta precoz, obstetricia, cuidados críticos, banco de sangre Balón art. iliaca Reconocimiento precoz hipovolemia EHE Hcto y Hgb Calentador de fluidos No salir de Qf hasta que esté estable Monitorización cruenta Colaboración anestesia

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DEFINICIÓN HEMORRAGIA Hemorragia en las primeras 24 horas tras el parto (OMS) > 500 mL tras parto vaginal > 1000 mL tras cesárea Disminución del hematocrito >10% del valor pre-parto (Obstetric and Gynecology 1991; 77: 69-76) Cualquier sangrado que determine (o pueda determinar, si no se resuelve) signos de inestabilidad hemodinámica en la madre. Necesidad de transfusión (International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1998; 61: 79-86) Parto normal 500 cc Parto gemelar 900 cc Cesárea 1000 cc Infravaloración pérdidas sanguíneas SIN CONSENSO

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DISMINUYEN LA HEMORRAGIA Hipercoagulabilidad Hipervolemia Contracción miometrial arterias radiales INCREMENTAN LA HEMORRAGIA Mayor aporte sanguíneo al útero grávido Mayor facilidad sangrado canal del parto Mayor riesgo de coagulopatía de consumo CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO “Ligaduras vivientes”A. Pinard

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CLASIFICACIÓN HMO Hemorragias del PREPARTO Hemorragias del POSTPARTO Hemorragias INDIFERENTES Placenta previa Desprendimiento prematuro placenta normalmente insertada (DPPNI) Rotura uterina Vasa previa Precoz (primeras 24 horas) Tardías (desde las primeras 24 horas y hasta 6 semanas después) Coagulopatías congénitas Coagulopatías adquiridas Coagulación intravascular diseminada Coagulopatía postransfusional 4% de embarazos 10% de partos Atonia uterina Retención placentaria Placenta anormalmente adherida Accreta Vera Increta Percreta Rotura uterina Inversión uterina Desgarros canal del parto Restos placentarios Desgarros canal del parto Hematomas Dehiscencia de histerorrafia

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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Hemorragias del PREPARTO

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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Hemorragias del PREPARTO

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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Hemorragias del PREPARTO

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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Hemorragias del PREPARTO

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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Hemorragias del PREPARTO

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Causas uterinas (4T) Causas NO uterinas. HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Hemorragias del POSTPARTO

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ETIOLOGÍA

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ETIOLOGÍA

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ETIOLOGÍA

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ETIOLOGÍA

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ETIOLOGÍA

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Causas uterinas (4T) Causas NO uterinas (1/500 pacientes). HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Hemorragias del POSTPARTO Hematomas pélvicos. Hematomas vulvares.

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Causas de hemorragia obstétrica. Crochetiçere CH. Anesthesiology Ciln N Am 2003; 21:111-125 Causa / Incidencia / Momento HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

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TRATAMIENTO HMO Preventivo Terapéutico Petición de hemoderivados Administración de Fe++ intravenoso Bloqueo angiográfico selectivo Manejo activo del 3º periodo del parto

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TRATAMIENTO HMO Preventivo

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Manejo fisiológico (“expectante”) No se utilizan oxitócicos Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno Se pinza el cordón después de la expulsión de la placenta Manejo activo Se pinza el cordón Se expulsa la placenta mediante tracción controlada del cordón (TCC) con tracción sobre el fondo Se administran oxitócicos Se masajea el fondo Cochrane Database Syst Rev 2001; (4): CD001808 Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD000494 Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 873-7 Cochrane Database Syst Rev 2000; (3): CD000007 MANEJO ACTIVO TERCER PERIODO PARTO

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Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:1295-1300. Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351( 9104): 693-99. MANEJO ACTIVO TERCER PERIODO PARTO

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Clampaje y corte inmediato del cordón Tracción continua y controlada del cordón para la extracción de la placenta Uterotónicos Oxitocina, Carbetocina, Sintometrina (ergometrina-oxitocina ) Ergotamina Prostaglandinas: F2?, E1 MANEJO ACTIVO TERCER PERIODO PARTO

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UTEROTÓNICOS: Oxitocina Análogo sintético oxitocina hipofisaria Receptores uterinos específicos. Inestable al calor Acción inmediata (21/2 min). Duración 1 hora Reacciones adversas escasas: Antidiurético Hipotensor periférico y central Distintas posologías Contraindicada a dosis superiores 80 UI 40 UI en 500 ml RL/2-4h Su uso profiláctico es eficaz para disminuir la HPP

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UTEROTÓNICOS : Ergotamina Derivados del cornezuelo de centeno Receptores a adrenérgicos del miometrio Dosis: 0’2 mg Acción 2 - 5 min. Duración 4-6 horas. Inestable al calor Aumenta el riesgo de HTA, cefaleas y vómitos CONTRAINDICACIONES: Hipertensión arterial. Coronariopatia.

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Ventajas Efecto combinado de la acción rápida de la oxitocina con la acción sostenida de la ergometrina Desventajas Aumento del riesgo de hipertensión, náusea y vómitos Inestable en el calor UTEROTÓNICOS : Sintometrina La sintometrina estuvo asociada con una pequeña reducción del riesgo de la hemorragia postparto < 1.000 cc (OR 0,74, IC del 95% 0,65-0,85) Efectos adversos como los vómitos y la hipertensión estuvieron asociados con el uso de la sintometrina No hubieron diferencias en términos de otros resultados materno neonatales Conclusiones Es necesario ponderar el beneficio de la reducción del riesgo de la hemorragia postparto frente al riesgo de otros efectos adversos asociados con la sintometrina McDonald, Prendiville and Elbourne 2000. Comparación de oxitocina y sintometrina

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UTEROTÓNICOS : Prostaglandinas Uso excepcional como primera elección Pg F2a (Hemabate ®, Carboprost® ) Intramiometrial 0’25-1 mg Intramuscular 0’25 mg Dosis de choque 250 ?g dosis máxima 2 mg El 68% responden a la primera dosis y un 86% lo hacen a la segunda Contraindicaciones: asma Pg E1 sintética (Misoprostol ®) Intrarrectal, intravaginal Dosis única de 0,025 – 0,4 mg Vida media de 1,5 h. Efectos secundarios: igual a la anterior prostaglandina, pero en menor grado

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El manejo activo del 3º periodo es superior a la actitud expectante para disminuir el sangrado, incidencia de HPP pero está asociado con un incremento del riesgo de efectos indeseables (2º al uso ergometrina) La sintometrina IM reduce el riesgo de HPP comparado con la oxitocina IM. El riesgo de HMO no está aumentado con el uso de oxitocina y si aumentan los efectos adversos asociados a la sintometrina Hay poca evidencia a favor de los ergotamínicos solos comparado con la oxitocina o sintometrina solos

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Carbetocina Agonista de los receptores de la oxitocina Chong YS, Sull, Arulkunarans. Current strutegirs for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour. Curr Opin obstet. Gynecol 2004; Apr (2), 143-150 Boucher M, Nimrod CA, Tawagi CF, Meeker TA: Comparison of the prevention of post-partum hemorrhage following vaginal delivery a double-blind randonized trial. J Obstet Gynaecol can 2004 May; 26(5) 481-488

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Petición de hemoderivados Criterios transfusionales Grupo Escrutinio anticuerpos irregulares 2 U Sangre cruzada TRATAMIENTO HMO

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Administración de Fe++ intravenoso HB < 10 gr. /dl Ferritina < 200 ?g Indicaciones: Dosis: 200 mg / en 250 mL de SF/perfusión lenta 1 dosis / 24 h / total 3 dosis TRATAMIENTO HMO

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Bloqueo angiográfico selectivo Catéteres autoinflables TRATAMIENTO HMO

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Preventivo Terapéutico TRATAMIENTO HMO

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MANEJO HMO

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CORRECCIÓN HIPOVOLEMIA Cristaloides 2000 – 3000 ml Coloides (gelatinas) Sangre Mientras persista la hemorragia: Hb>7g/dl Objetivo: Gasto urinario > 30 ml/h Precaución con monitorización CID y punción Considerar el uso precoz de vasopresores

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REANIMACIÓN HMO

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COMPONENTES SANGUÍNEOS Fibrinógeno Imprescindible si nivel < 1g/l. Cantidad a administrar (en g)= [Conc. Deseada - inicial] x 0,04 x peso Plasma fresco congelado Aporta factores V, VIII, fibrinógeno, AT-III, prot C y S Dosis recomendada: 20 ml/Kg Plaquetas Indicadas con sangrado y < 50.000/ml Dosis recomendada: 1 U/10Kg peso

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RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN MASIVA

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COAGULOPATÍA Fibrinógeno Concentrados de hematíes Plasma Fresco Congelado Plaquetas Prohemostáticos Factor VIIa Uso de recuperadores de sangre

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FÁRMACOS PRO-HEMOSTÁTICOS DESMOPRESINA (Minurín®) AMINOACIDOS “ANÁLOGOS DE LA LISINA” ACIDO TRANEXÁMICO (Amchafibrin®) ACIDO AMINO CAPROICO (Caproamin®) APROTININA (Trasylol®) COMPLEJO DE PROTROMBINA (Prothromplex®/ Octaplex®) FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE (NovoSeven®) COAGULOPATÍA USO ANECDÓTICO

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MEDICACIÓN PROCOAGULANTE Complejo protrombínico (Protromplex) Factores II, VII, IX, y X Indicado si hay riesgo de EAP Indicado en problemas de compatibilidad Elevado riesgo trombógeno Dosis = 1,2 x ? activ. Deseada (%) x peso corporal (Kg)

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MEDICACIÓN PROCOAGULANTE Factor VIIr Inicia el 1º paso de la cascada e induce la hemostasia independiente de F VIII y IX Unido al factor tisular, puede activar factor X, IX, favorece así la generación de trombina y fibrina Menor poder trombógeno Dosis 90 – 100 ?g/Kg. Nueva dosis 2 h más tarde

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FACTOR VII r Hemorragia obstétrica Respuesta rFVIIa n = 12 pacientes Tipo de expulsivo: Partos eutócicos = 6 Partos instrumentados = 1 Cesáreas = 5 Buena 5 Casos Parcial 6 Casos Nula respuesta 1 Caso Causa de la hemorragia: Placenta accreta = 3 Laceraciones canal = 7 Atonía uterina = 1 J. Ahonen and R. Jokela: Recombinant factor VIIa for life-thretening post-partum haemorrhage Br J Anaesth 2005; 94: 592-5 < consumo [Htes], PFC y plaquetas Coste ~ 50 [ Htes ], Embolización, 2 días UCI

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Massive uncontrolled haemorrhage defined as: Consider after 6 units of blood have been given Definite after 8 units of blood have been given No Yes All accepted and available surgical measures to control bleeding attempted, or surgical measures impossible/inappropriate. Yes No Appropriate haemostatic replacement therapy given? FFP 10-15ml/kg (2 standard units for adults). Aim for PT and APTT < 1.5x control Cryoprecipitate 1-1.5 packs / 10kg. Aim for fibrinogen > 0.5g/L, ideally >1g/L Platelets 1-2 adult doses. Aim for platelet count > 50 x 109 Tranexamic acid 1g tds by slow iv injection (adult dose) pH ? 7.2 Fibrinogen > 0.5g/L (ideally > 1g/L) Platelets > 50 x 109 Yes Yes Activate request via Haematologist on call. If use of rVIIa is approved: Telephone request to Blood Bank Give patient details, weight and name of authorising haematologist and fill in request form. rVIIa should be collected from Blood Bank (will only be issued following receipt of appropriately completed request form.) Dose ? 55kg = 4.8mg (1x 4.8mg vial) 56 - 70kg = 7.2 mg (1x 2.4mg vial + 1x 4.8mg vial) 71 – 90kg = 9.6 mg (2x 4.8 mg vials) 90 -120kg = 10.8mg (2x 4.8mg vials + 1x 1.2mg vial) >120kg = 10.8mg (2x 4.8mg vials + 1x 1.2mg vial) (Dose based on lean body mass) rVIIa not indicated rVIIa not indicated unless/until surgical control attempted. No Haemostatic replacement therapy should be given and situation reassessed. No Correct pH and give appropriate haemostatic replacement therapy. Reassess bleeding and need for rVIIa. Reassess bleeding after 20 min. If bleeding uncontrolled, discuss repeat doses with on-call haematologist. Protocol for use of rVIIa (NovoSeven) in uncontrolled haemorrhage

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RECUPERADORES DE SANGRE Uso controvertido en obstetricia Embolias de líquido amniótico Factor tisular Entrenamiento del personal Rentabilidad en un equipo obstétrico

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Edad y paridad Gravedad de la situación Experiencia del cirujano Apoyo RX Suturas de compresión B-Lynch HISTERECTOMIA Ligadura de arteria uterina y/o ilíaca interna Embolización arterial F VII r Sonda de Foley Sengstaken-Blakemore 50 9 28

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EMBOLIZACIÓN ARTERIAL BJ Brown, DK Heaston, et al Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization Obstetrics & Gynecology 1979;54:361-365 En la actualidad Partículas de Gelfoam Partículas de alcohol polivinílico 700-1100 micras. Embolización selectiva por COIL ANTECEDENTES HISTÓRICOS

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VENTAJAS EMBOLIZACIÓN Facilidad detención de los vasos sangrantes, Control rápido de la hemorragia. Tasa de éxitos > 90% Evaluación de la respuesta “in situ” Posibilidad de nueva embolización Preserva fertilidad en el 89-90% de los casos Flujo placentario normal en futuros embarazos Reduce la hospitalización

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No está disponible en todos los hospitales Situación área de radiología (traslado y estabilización de la paciente) Personal entrenado Complicaciones: fiebre isquemia territorio embolizado fallo ovárico necrosis pared vesical, fístula dolor perforación u obstrucción de la art. Iliaca ext ineficacia INCONVENIENTES EMBOLIZACIÓN

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Retrospectivo observacional (enero 2000 - diciembre 2005) Edad 29,9 años (SD 5,6) 78% primíparas, 22,2% multíparas 62% parto vaginal ( 50 % fórceps), 38% cesáreas NUESTRA EXPERIENCIA

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HT OBSTET (45) EMBOLIZADAS (51) 1 10

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TIPO DE EXPULSIVO

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CAUSA HEMORRAGIA

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CONSUMO DE HEMODERIVADOS

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CONSUMO DE HEMODERIVADOS

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ARTERIAS EMBOLIZADAS

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HEMORRAGIA BUEN ACCESO VENOSO REPOSICIÓN VOLEMIA EVALUAR TTO QUIRÚRGICO CAUSA?? REPOSICIÓN C.H. PLAQUETAS FIBRINÓGENO 2-4g. PFC 15-20 ml/Kg. CONSULTA HEMATOLOGÍA Gº Y ESCRUTINIO ANALÍTICA BASAL ESTABLE HD REVISIÓN Q-X FACTOR VIIr MONITORIZACIÓN PERSISTE HEMORRAGIA PERSISTE HEMORRAGIA SIGNOS C.I.D. INESTABLE EMBOLIZACIÓN PROTROMPLEX

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CONCLUSIONES Detección factores de riesgo en la consulta de preanestesia Detección precoz de las perdidas hemorrágicas Diligencia en las maniobras terapéuticas Coordinación con los Servicios de Hematológica / Radiología Seguimiento y control de complicaciones

	inofornet@yahoo.es 1 Years ago. Category: Anesthesiology

Tags:	Anesthesiology

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